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本人因無法親自印第安旅行社刷卡消費，特立此同意書以信用卡支付下述帳款。 ※姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 男 女 身份證號碼： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ※填寫日期：中華民國＿＿＿ 年＿＿＿ 月＿＿＿ 日 信用卡種類及號碼： ※發卡銀行 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ○ 聯合 卡號： ○ VISA 卡號： ○ MASTER卡號： ○ JCB 卡號： ※信用卡最終有效日：西元＿＿＿年＿＿＿月 ※此次前往地區或團名: ※同意以信用卡付款之大寫／小寫金額： ※信用卡背面之後三號碼： ※授權號碼：(持卡人免填，由刷卡單位填寫) ※持卡人簽名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿（請親自簽名並與信用卡簽名字樣相同，否則無效） ※持卡人聯絡電話： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ※持卡人住址： 備註：代收轉付收據開立明細 (如需公司抬頭請列明,個人下列可免填) 代收轉付收據為旅行同業公會依財政部核准使用,不另開立統一發票 代轉抬頭： 統一編號： 傳真 : (０２)２５０１－３２３６ 電話 : (０２)２５０１－６３５０ |